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ふりがな(必須) 例)らくえる たろう
セラピストがお呼びするお客様のお名前(仮名など) 例) 田中 楽枝留
生 年月日/ご年齢(必須) 例)平成6年3月1日  21歳
血液型
郵 便番号(必須) 例)〒460-0013
住 所(必須) 例)愛知県名古屋市中区上前津○丁目○○
ア パート・マンション名 号室 例) ハイツリュクシア 505号室
E-Mail(PC)(必 須) 例)aaa-bbb@l-cuele.com(PCがない場合携帯)
電 話番号(自宅・携帯)(必須) 例)052-123-4567
携帯番号 例)090-○○○○-xxxx
E-Mail(携帯) 例)○○○○@softbank.ne.jp
職業(必須) 例)銀行員
勤務先名称/電話番号 例)竜串亜銀行 052-○○○○-xxxx
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